医药经济报 齐欣

 

　　近日，国务院办公厅出台《城市公立医院综合改革试点指导意见》（以下简称《指导意见》）。其中引起高度关注的是，到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。此前，一些省市也相继出台文件，要求降低药占比，福建、安徽、山西、西宁等省市均对药占比提出较为严格的要求。

 

　　虽然只是一个数字的规定，但背后对整个用药市场的影响十分重大。在业界看来，为了达到这一目标，药品招标降价、二次议价会愈演愈烈，导致产品生命周期变短，市场加速洗牌。而配套的支付方式改革、临床路径推进将改变医生用药行为，性价比不高、价格贵疗效差、治病逻辑不清楚的产品将面临淘汰，等级医院市场将进入动荡期。

 

　　多举措降药占比

 

　　《指导意见》指出，2015年将进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。

 

　　在行业资深人士李猛看来，“此次城市公立医院改革中最核心的一点是明确提出了破除公立医院的趋利性，要求其回归公益性。同时明确提出公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。此文件的出台，意味着改革的手伸进了三级医院。”

 

　　降低药占比成为城市公立医院改革的重要目标之一。浙江尖峰药业副总经理金学才告诉记者：“控制药占比是为了促进合理用药，降低医疗费用，是规范医疗行为及解决医保基金缺口问题共同的要求。但由于财政对公立医院的补偿不到位，‘以药补医’仍将长期存在，行政管控的效果有待检验。而降低药占比的方式，一方面是规范合理用药，另一方面会通过招标、二次议价降低药品价格。”

 

　　对此，李猛则认为，“指导意见关键性地提出了支付制度改革，这会改变医生的行为。”例如实施按病种付费，医生会摒弃那些高回扣、治病效果不理想的药品，甚至一些高价药。以前医院追求高价格、高利润空间，现在变成以治病为目的。

 

　　“降低药占比的具体措施除了支付方式改革外，还有临床路径的推进，以后可能会推进低价药在等级医院的使用比例。同时，医院院长作为法人主体，将推动医院对医生进行科学管理。”李猛补充道。

 

　　香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士认为：“正确降低药占比的方式是医院加强发展外科，增加一些手术病人，减少用药量。城市公立医院改革提出控制药占比，而县级公立医院并没有提及的原因是县级医院更加依赖药品，越低级别的医院手术越少，外科病人越少。现在县医院的药占比大概在40%~50%，要降下来很难，但对城市大医院来说，尤其是以外科为主的大医院，药占比降低相对容易。”

 

　　等级医院市场震荡

 

　　“破除‘以药补医’不能仅靠控制药占比一个指标，肯定需要组合拳才能达到目的。”庄一强表示，“将药占比降到30%有两种做法，一种是真正把药占比降下来；另一种是在大处方不减的情况下增加大检查，药品的绝对值没有下降，相对值下降。目前，在自负盈亏的情况下，不让医院赚药品的钱，可以赚其他方面的钱。虽然国家提到要给政府补偿，但目前还没有明确补偿多少，没有量化的指标。”

 

　　对此观点，金学才表示赞同，“如果财政补偿不到位，医院的行为还会逐利。虽然降低药占比，但诊疗和检测的费用可能会提升。”

 

　　值得关注的是，降低药占比将对用药市场带来十分重大的影响。金学才认为，“招标降价、二次议价、控制药占比等措施的综合运用，对整个医药市场的增长肯定会带来影响。”由于医保资金缺口，招标降价是必然趋势。频繁的招标降价导致药品的生命周期变短。产品经过多轮降价丧失利润空间时，该产品就会消失。

 

　　李猛对此认为：“目前医药行业最大的市场是等级医院市场。该市场原本所占比例最大，利润最高，优质厂家最多，产品也最多，但现在这个市场将进入一个震荡期，以前在这些医院运作的产品因此会受到影响。”首先淘汰的是性价比不高的产品、价格贵却治病效果不理想的产品。其次是说不清楚治病逻辑的产品。那么，压低了这些药物的用量，就会鼓励医院用一些价格低、效果又明显的药品，这些产品大多是以前不怎么使用的产品，例如基药目录、低价药目录中的一些产品。这些产品一旦使用，整个药占比就可以降下来。

 

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